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현대해상 실비보험(실손보험) 보험금 청구시 필요한 서류(통원치료시)

2022. 9. 19. 댓글 2
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#현대해상 #실손보험 #실비보험 #보험금청구 #필요서류 #통원치료

실비보험은 현대인이라면 누구나 가입되어 있을 거예요. 제 주위에 생명보험, 종신보험 같은 큰돈 들어가는 보험은 가입 안 했더라도 물어보면 실비보험(실손의료비 보험)은 하나쯤 가지고 있더라고요. 그 이유가 실비보험이 경제적으로 부담이 덜 하기 때문이라고 생각합니다. 이번 포스팅도 제가 가지고 있는 실비보험을 정리하는 차원에서 기록형으로 남깁니다. 보험의 내용이나 보상은 가입한 사람의 가입시기와 가입연령 등 너무나 다양하기 때문에 설계사도 아닌 제가 다루는 것은 무리가 있어 보험청구 시 챙겨야 하는 서류는 어떤 것이 있는지 간단하게 정리해 봅니다.

현대해상 보험금청구 서류

현대해상 실비보험

내가 가입한 실비보험은 보험 1세대 정도 된다고 하네요. 잘 몰랐는데 보험도 가입한 연도에 따라 큰 변화가 있을 때마다 1세대, 2세대 이런 식으로 불리고 있다고 합니다. 보험업계에서 큰 변화란 아마 가입자에게 점점 불리해진 큰 변화라고 생각합니다. 그래서 오래된 보험은 해지하는 것이 아니란 말이 나오는 게 요즘 들어서 없어진 보험적용이 안 되는 것들이 많아졌다고 하네요. 제가 가입한 실비보험은 아프거나 다쳐 병원 다녀온 후 실제로 지출한 비용을 보상해주는 보험이라고 생각합니다. 그래서 용어가 실(실제로 지출한) 비(비용) 보험이라 하는 게 아닐까요? ㅋㅋ 이제 하나씩 자세히 알아보겠습니다.

현대해상 무배당행복을 다모은보험(Hi0505)

질병/일반상해란?

위에서 보상 범위가 아프거나 다쳤을 때라고 했는데 그럼 아프거나 다친 것에 대한 기준은 무엇일까요? 현대해상 보험 앱에는 아래와 같이 질병과 상해를 정의하고 있습니다.

질병: 신체 내부의 요인으로 몸이 불편하여 의사의 진단을 요하는 치료를 받는 경우

  • 감기에 걸려 치료받은 경우
  • 설사, 장염에 걸린 경우
  • 암, 뇌졸증 등 중대질병 걸린 경우

일반상해: 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우

  • 운동 중 손목을 접질린 경우
  • 길을 가다가 넘어진 경우
  • 요리를 하다가 손에 화상을 입은 경우

통원치료? 입원 치료?

위에 정의한 범위에 해당되어 병원을 갔는데 통원치료를 받았는지? 입원을 했는지에 따라 보험금 보상금액 한도가 다릅니다. 당연히 입원했을 경우가 통원보다 더 많은 보험금이 나옵니다. 통원의 의미는 입원의 반대로 병원을 집에서 왔다 갔다 하며(통원) 치료받는 것을 말합니다. 제가 가입한 보험 기준으로 통원치료 시 10만 원까지만 보상이 되고 입원은 3천만 원까지 보상이 된다고 되어 있습니다.

입원시 3천만원 / 통원치료시 10만원까지 보상

보험금 청구를 위한 서류?

병원 가면 이제 당당하게 실비보험 청구용 서류 준비해 주세요라고 요구하면 알아서 잘 챙겨 주네요. 그래도 잘 모르는 분들은 보험사마다 요구하는 게 다르다고 하면서 무엇이 필요한지 되려 질문을 합니다. 그래서 본인이 가입한 보험에 대한 정보는 기본적으로 알고 있는 것이 좋습니다. 제가 가입한 현대해상 실비보험 청구 시 필요한 서류는 금액에 따라 준비하는 서류가 다릅니다. 거의 대부분이 보험 적용되어 병원비 3만 원 넘지 않는 진료가 대부분입니다. 이때 병원에서 기본적으로 준비해주는 서류로 "외래 진료비 계산서. 영수증"과 "진료비 내역서"를 받습니다. 진료비 내역서에는 질병 분료 코드가 기재되어 있기 때문에 10만 원까지 가능한 통원치료 청구 시 위 2개 서류만 있으면 됩니다. 그리고 만약 약을 타야하는 경우는 약국제출용 처방전 주는데 이것도 잘 찍어 두면 보험금 청구시 필요합니다. 약국영수증을 요구하는 경우는 약봉투 겉면에 있는 영수증을 찍어서 제출해도 됩니다.

3만 원 이하: 진료비 및 약제비 계산서(일자별 영수증)
3만 원 이상: 통원 진단명 서류 1개를 추가로 제출해야 함

  • 통원 진단명 서류: 진단서, 통원 확인서(통원 일자별), 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 중 1개 선택
  • 상기 서류는 진단명, 통원 일자, 통원 기간이 포함되어야 함
  • 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등은 3만원 이하 일 경우라도 상기 통원 진단명 서류를 제출하셔야 함
  • 약국 영수증은 약제비 영수증 또는 약봉투(이름/금액 나온 것)를 찍어서 보내도 됨
  • 같은 질병으로 치료를 여러 날 재 방문했을 시 청구 금액은 같은 질병이니 합산되지만 5천원 공제는 일자별 금액에서 차감됨.(예를 들어 무릎이 아파서 3개월 동안 3번 같은 병원에 내방했고 약값 포함해서 비용이 1만원/2만원/3만원 들었다고 했을 때 총비용은 6만원이기 때문에 통원 진단명 서류 1개가 추가로 제출되어야 되고 보험금은 5천원/15,000원/25,000원으로 책정된다)
  •  연속적인 통원 시 (1년 보장 – 180일 비보장 - 1년 보장) 식으로 됨

병원에서 ​​질병분류기호가 기재된 처방전을 꼭 받으세요

법령에 환자는 통원치료 후 병원에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구할 수 있으며, 의료 관련 법령에 따라 병원은 이에 응해야 합니다. 실손의료보험 가입자가 이 처방전을 보험금 청구서 및 병원 영수증과 함께 제출하는 경우 추가 증빙서류를 발급받기 위해 병원을 재방문하거나, 발급비용 부담 없이 보험금을 받으실 수 있습니다.

현대해상 실비보험 청구 앱으로 간단하게

보험금 청구를 앱으로 하면 정말 간단하게 할 수 있습니다. 저같이 정기적으로 병원에 가야 하는 경우 앱으로 보험금 청구하니 신청하기도 간편하고 보험금 지급까지 하루도 안 걸립니다. 실제 보험금 청구 케이스를 예를 들어 보겠습니다.

[상황/실제 예]

혈압 약과 고지혈증 약을 먹고 있어 2달에 한 번씩 내과 통원치료를 받고 있습니다. 병원에서 보험 서류 준비해 달라고 하면 위에 말한 2가지 서류를 준비해 줍니다. 받은 서류를 핸드폰 문서 모드로 반듯하게 찍습니다. 약국 가서 약 탄 후 약봉지를 약 담기 전에 잠시만요! 하면서 사진을 잽싸게 찍습니다. 약을 담으면 불룩해져 사진이 잘 안 나옵니다.ㅋㅋ 약국에 제시하는 처방전을 찍거나 약봉지를 찍으면 된다고 해서 전 약봉지를 찍습니다. 그런 후 현대해상 앱에서 보험금 청구하면 5분도 안 걸리고 오전에 보험청구를 앱으로 하면 오후 정도엔 보험료가 내 통장으로 들어옵니다. 정말 간편하게 보험금 청구할 수 있어 좋습니다.

[​​핵심 정리] - 제 보험 기준입니다.

- 다쳐서 병원 가는 것뿐만 아니라 단순 질병(감기.. 등)으로 병원을 가는 것도 포함된다.
- 진료비+약값 합해서 5천원 공제 후 10만원 한도에서 받을 수 있다.
- 3만원 이상 청구 시는 기본 서류 외 1가지 추가 서류(질병분류기호가 기재된 처방전)가 더 필요하다.
* ​기본 서류: 보험금 청구서+신분증 사본
- 처방전 외 필요시 통원 진단명 서류 1개를 요구될 수 있다.
* ​통원 진단명 서류: 진단서, 통원 확인서(통원 일자별), 진료확인서, 소견서, 진료차트 중 1개 선택 가능.
- 단, 통원 청구금 3만원 이하는 상기 서류 대신 진료비 계산서(영수증)로 대체 가능 하나 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등은 상기 진단명 서류를 제출해야 한다.
- 같은 질병으로 치료를 여러나 재 방문 시 같은 질병이니 청구금액은 합산되지만 5천원 공제는 일자별에서 차감된다. ( 예. 무릎이 아파서 3개월 동안 3번 같은 병원에 내방하고 약값 포함해서 비용이 1만원/2만원/3만원 들었다고 했을 시 총비용은 6만원이기 때문에 통원 진단명 서류 1개를 추가로 제출해야 하고 보험금은 각 일자별로 5천원 공제되어 5,000원/15,000원/25,000원으로 책정된다.)

마무리

실비보험은 실생활에서 감기 같은 가벼운 질병까지 실제 지출한 비용에 대해 보상을 해주는 유용한 보험이라고 생각합니다. 하지만 대부분이 갱신형이기 때문에 실제 병원 갈 일이 별로 없는 사람들 같은 경우는 보험료가 아깝게 느껴질 수밖에 없고 요즘 같이 1~3년 내 갱신을 하기 때문에 실제 병원 갈 일이 많은 나이가 되었을 땐 보험료가 감당이 안되어 해지하는 경우가 많습니다. 보험사가 노리는 것이 이런 것이겠지만 반대로 병원을 자주 가야 하는 경우에는 본인 부담을 줄일 수 있다는 양날의 칼이라고 생각됩니다.

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