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실비보험 면책기간 모르면 보험금 못 받는다?

2022. 9. 22. 댓글 0
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#실비보험 면책기간 모르면 보험금 못 받는다?

실비보험(실손보험)에 가입하면 80세, 100세 등 보장기간이 있고 반대로 면책기간이란 것도 있다는 것을 일반인들은 잘 모릅니다. 하지만 면책기간은 감기 같은 단기간 치료를 요하는 질병이나 상해 정도가 크지 않을 경우는 상관없지만 고혈압, 당뇨, 관절염 같은 장기간 치료를 요하는 질병은 반드시 꼭 신경 써야 합니다. 왜 이렇게 제가 강조하는 것일까요? 그것은 면책기간 동안 보험금 청구를 청구해도 보험금을 받을 수 없습니다. 이렇게 중요한 것을 지금부터 쉽게 설명해 보겠습니다. 이해를 돕기 위해 아래 기사를 스크랩해 봤습니다.

기사출처: 우먼컨슈머
실비보험 면책기간

 

실비보험 면책기간이란?

책임을 면한다? 누가? 보험사가 책임을 면하는 기간이란 뜻으로 동일 질병에 대해 1년에 30회, 1년 동안 연속 적으로 보상 받았다면 180일 동안 면책기간이 생겨 보험사에서 보상 책임을 면할 수 있는 기간을 말한다. 동일 질병 기준으로 마지막으로 보험 보상을 받은 날로부터 180일 이후 다시 1년을 보상받을 수 있습니다.

실비보험의 면책기간은 정확히 풀어서 말하자면 입원이나 통원치료에 있어서 하나의 질병 또는 상해사고로 치료를 지속적으로 받을 시 일정기간 또는 일정 횟수를 지나서는 일부 기간 동안 보상을 제외하겠다는 내용입니다. 아래 문자는 실제로 올해 초 보험사로부터 받은 문자 내용입니다. 제가 고혈압/고지혈증으로 365일 동안 보상을 받았으니 180일 동안 면책기간이 적용되어 보험금 청구해도 줄 수 없다는 내용입니다.
* 모든 실비보험의 면책기간이 동일하게 적용되는 것이 아니라 고객이 가입한 날짜를 기준으로 다르게 존재하기 때문에 언제 가입한 보험인지 확인 할 필요가 있습니다.

면책기간에 대한 안내 문자
보험가입시기별 면책기간 정리



2009년 9월까지 판매된 실손보험

2009년 10월 표준화 이전 판매된 실손보험이 여기에 해당되며 제가 가입한 보험증서를 보면 저 같은 경우가 해당 됩니다(보험 가입일: 2005년 8월).

내가 가입한 실손보험
입원의료/통원의료비 보험약관 내용

  • 입원의료비: 입원치료시 보장 기간은 365일이지만 보상은 최대 180일(6개월)만 해준다.
  • 통원의료비: 발병일로 부터 365일(통상 통원일수 30일) 한도
  • 예전 보험이 좋다고는 하지만 면책기간이 요즘 나온 상품 90일에 비해 상대적으로 긴 180일로 긴 것이 단점입니다.

실 예로 저 같은 경우 고혈압/고지혈증 약을 2달에 한 번씩 정기적으로 검진 후 처방받고 있습니다. 보험약관에 따라 총금액(약값 포함)에서 자기 부담금 5,000원 공제 후 보험금으로 실비보험금을 받고 있습니다. 이렇게 보험금 보장을 처음 보장받은 날로부터 365일 동안 받은 후 180일 동안은 보험금 보상을 못 받는 면책기간을 갖게 되는 것입니다.

2009년 10월 ~ 2014년 4월 가입한 실손보험

입원일로부터 365일 보장 후 90일 면책기간 적용. 이전 180일 면책기간을 90일로 짧아진 점이 큰 변화 중 하나입니다.

  • 입원의료비: 365일(1년) 입원 치료 후 90일 면책기간 존재
  • 통원의료비: 1년 내 180회 한도 보장 (180회 이내인 경우 면책기간 없음)

 

2014년 4월 ~ 2016년 1월 실손보험

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입원일로부터 365일 보장 후 90일 면책기간 적용은 바로 직전 보험 개정과 동일합니다.
하지만 이 기간에 보험 가입하신 분들이 활용할 수 있는 유리한 한 가지가 있는데 바로 중간에 퇴원하고 180일이 지나면 새로운 사고 또는 질병으로 보고 다시 365일 보장기간이 발생합니다.

  • 입원의료비: 보상 개시 시점과 무관, 최종 퇴원일로부터 180일 경과하면 복원됨
  • 통원의료비: 1년 내 180일 한도 보장 (180일 이내인 경우 면책기간 없음)

이게 왜 중요한지 예를 들어 보겠습니다.
입원 치료를 몇 달에 한 번씩 받아 오다가 동일한 질병으로 다시 입원 치료를 받아야 하는 상황이었는데 최초 입원일로부터 365일이 지나 90일 면책 기간에 해당되었습니다. BUT!!! 그런데 이게 웬걸... 마지막으로 입원한 날짜로부터 180일이 지나서 면책기간과 상관없이 다시 365일(1년) 보장기간이 생겨서 보험청구가 가능합니다.


2016년 1월 이후 판매된 실손보험

이때부터 판매된 보험상품은 기간보다는 보상을 얼마를 받았는가를 더 중요하게 생각합니다.
5,000만원 소진 시까지 면책기간(보상 제외기간)이 없습니다. 기간 내 5,000만원 보상을 모두 받았다면 90일 면책기간이 발생하고 이후 보상한도가 복원됩니다. 만약 보장한도 5,000만원을 조기 소진한 경우는 365일이 될 때까지 면책기간(보상 제외기간)이 발생합니다.
예를 들어 최초 입원일 후 153일 만에 5,000만원을 모두 소진하게 되면 만은 212일(365일-153일) 동안은 보상을 못 받게 되고 보상제 외기 간이 끝나는 213일째 되는 날로부터 다시 보상한도가 복원됩니다.

  • 입원의료비: 보험가입금액까지 보상, 보상한도 종료일로부터 90일 면책기간 존재. 보상한도 종료일 275일 이내일 경우 최초 입원일로부터 365일 경과한 날 복원
  • 통원의료비: 1년 내 180일 한도 보장 (180일 이내인 경우 면책기간 없음)

 

마무리

실비보험 면책기간의 개념을 이해하셨나요? 보험 가입한 시기를 확인 후 내게 적용되는 면책기간을 정확히 이해하고 있어야 초반부에 예를 든 기사 사례처럼 손해보지 않을 수 있습니다. 보험은 어렵습니다. 그래서 내가 아는 만큼 보상받을 수 있는 것 같아요. 조금 어려운 내용이긴 했지만 이렇게 기록형으로 정리하고 나니 교통정리가 된 것처럼 명확해져 좋네요.

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